Les marins : sources d’accidents ou vecteurs d’évitement ?

Par Eric Blanc

Le transport maritime, comme toutes les activités industrielles, connaît des accidents. Quelques accidents, impressionnants ou touchant des côtes ou des populations proches, ont un fort retentissement, mais les plus nombreux n’ont hélas aucun écho. Lorsqu’un sinistre survient dont l’importance économique dépasse bien souvent la dimension humaine qu’on lui prête, une démarche légitime consiste à en rechercher les causes avec l’espoir d’en tirer des enseignements. Une tendance première – primitive serait-on tenté d’écrire – est d’identifier un responsable et de caractériser son erreur. Ce besoin d’explication univoque s’apparente chez les acteurs périphériques à une sorte d’exorcisme. Le coupable étant nommé et sa faute expliquée, chacun peut retourner à ses pratiques et à ses certitudes. Cette disposition qui perdure parfois dans les industries à risque peut être encore plus séduisante pour analyser un accident maritime : l’officier est loin des yeux, seul responsable à bord de ses actes, seul face à ses décisions et donc seul et unique coupable d’une faute de manœuvre. Fermez le ban.

Voici 3 décennies, cette vision simpliste s’est drapée dans le concept naissant du Facteur Humain. En mettant en évidence pourquoi et comment l’unique responsable de l’accident avait été leurré ou avait mal réagi, on pouvait espérer corriger ses semblables. Si rechercher de manière précise à reconstituer le scénario de l’accident puis à retracer les biais de perception et les erreurs d’analyse qui ont pu conduire à des gestes erronés, est un premier pas d’importance dans la construction du retour d’expérience, les managers et les chercheurs ont progressivement admis que la cause unique n’était plus recevable. La chimie, le pétrole, l’industrie nucléaire, l’offshore, se sont penchés sur les chaînes de causalité pour remonter toujours plus haut les branches de l’arbre des faits. Le Facteur Humain est ainsi devenu à juste titre Facteur Organisationnel et Humain (FOH).

Comme tout concept, celui-ci connaît des définitions qui varient un peu en fonction des auteurs. Pour rester simple, disons que le Facteur Organisationnel et Humain est la discipline qui cherche à définir et à créer les conditions d’exécution favorables – conditions techniques, humaines et organisationnelles – d’une tâche, après avoir compris et prévenu les erreurs potentielles que les exécutants pourraient faire ou dont ils pourraient être victimes. Si l’on inverse la proposition, le devoir de chaque maillon managérial et décisionnel est d’offrir au maillon suivant des conditions favorables et sûres pour accomplir la mission qui lui a été confiée, ce qui ne retire rien à la responsabilité intrinsèque de l’exécutant dont le devoir est de mettre en œuvre la vigilance, le comportement et la pratique adéquats.

Les exemples sont multiples. On peut reprocher son piètre niveau d’anglais au navigant qui aura mal compris le message d’un contrebordier. Mais on peut aussi s’étonner qu’un système scolaire lui ait pourtant remis son diplôme, que le manager d’une société de shipping management l’ait adoubé et qu’un capitaine lui ait fait confiance en eaux rapprochées sans avoir vérifié au préalable sa compétence linguistique, sans parler des responsables de l’autre navire qui laissaient peut-être naviguer un baragouineur bon marché.

Dans l’industrie, et progressivement dans le transport maritime spécialisé, le raisonnement va bien au-delà de cette caricature en remontant jusqu’au concepteur du poste de travail, aux erreurs ergonomiques qui ont pu être faites, aux défaillances d’essais, aux insuffisances de procédures, aux déficiences d’organisation. Cette vision très complète des chaînes de causalité sert un premier argument contre l’idée saugrenue que faire naviguer des navires sans marins supprimerait une cause flagrante d’accident. Imaginons un instant nos mastodontes évoluer sous le contrôle de logiciels de conduite supervisés par des aiguilleurs des mers :

  • Comment affirmer que les logiciels en question, élaborés par des femmes et des hommes faillibles, seront exempts d’erreurs n’apparaissant que dans des cas limites?
  • Comment prétendre que nos aiguilleurs auront en permanence une vision claire et nuancée de la situation dans laquelle se trouve le navire? (Que signifie réellement cet étrange écho radar ? Quel degré de confiance puis-je prêter au navire qui se rapproche ? Le terrible orage tropical n’a-t-il pas mis à mal quelques capteurs ?)
  • Comment garantir la permanence et la redondance des sources d’énergie et des moyens de propulsion? Les mainteneurs délégués en eaux rapprochés ou au chantier sont-ils à leurs tours infaillibles ?
  • Enfin, les aiguilleurs futurs ne sont aussi que des hommes, qui vont devoir interpréter à distance des informations remontées par des réseaux de capteurs et de caméras pour prendre la main en situation dégradé Ces super-marins terrestres seront aussi confrontés aux risques d’incompréhension en dialoguant avec d’autres centres situés sur d’autres continents ou avec… des navires arriérés ayant encore quelques marins à bord.

Situation dégradée, le mot est lâché. Nous parlons ici d’une situation qui n’a pas évolué comme prévu, qui sort des conditions habituelles et qui va peut-être demander une part d’improvisation. Ouvrons un autre chapitre du FOH qui va servir un second contre-argument : si le marin embarqué est parfois le maillon faible, il est aussi l’élément de protection et la boucle de rattrapage. Et il est beaucoup plus souvent boucle de rattrapage que vecteur d’erreur critique. Parce que tous les cas de figure ne peuvent être mis sous forme d’algorithmes de manière exhaustive, l’homme va très souvent compenser les aléas rencontrés dans les processus industriels en sortant des modèles connus et reproductibles pour entrer dans le domaine de l’intuition servie par l’expérience et par un réseau de neurones humains capable d’anticiper. Notons qu’une série d’évènements inhabituels voire incontrôlés aboutit à un accident parce qu’une ou plusieurs erreurs ont été commises et parce que la ou les ultimes boucles de rattrapage n’ont pas fonctionné.

L’incendie a dévasté la salle machine parce qu’un joint défectueux a été monté sur le circuit fuel d’alimentation moteurs, ou parce que son usure n’a pas été détectée, et parce que le mécanicien n’a pas mis en œuvre les bons moyens d’extinction. Combien de fois cette catastrophe a-t-elle été évitée parce qu’un mécanicien a aperçu de la fumée noire ? Ou senti une odeur inhabituelle ? Puis eu le réflexe d’utiliser rapidement le bon extincteur ? Il faudra demain que le système d’extinction automatique « sans marin » ait été conçu sans faille, maintenu sans faille, et sache appréhender très vite la juste dimension du sinistre naissant.

On ne peut nier le risque de double-erreurs, c’est-à-dire d’une action corrective mal pensée ou mal mise en œuvre qui amplifiera la situation dégradée au lieu de la corriger, parce qu’un biais de perception aura leurré l’acteur ou parce que celui-ci n’aura pas analysé correctement les faits, par ignorance, inexpérience ou excès d’émotion face au danger. Pour être une boucle de rattrapage efficace, le navigant doit en effet être formé et expérimenté. Au niveau mondial, c’est sur ce point que le bât blesse. Prendre comme argument le nombre d’accidents maritimes actuels pour pointer du doigt de manière générique le risque humain à bord, c’est comme expliquer que les hérissons meurent sur les routes parce qu’ils ne courent pas assez vite. Les professions à risque mesurent toutes, dans les pays économiquement avancés, l’importance de la formation et de ce que l’on appelle en sport l’entraînement, cet entraînement qui permet d’acquérir les bons réflexes en se connaissant soi-même, en comprenant mieux le monde qui nous entoure et en prenant en compte tous les mécanismes d’une équipe. Le transport maritime dans nos pays ne fait pas exception et développe de grands efforts de formation, même si l’officier formé se sentira parfois bien seul à bord avec un équipage trop vite baptisé et embarqué.

Imaginons demain le navire sans marin. Passons même sur l’époque transitoire très longue pendant laquelle ce navire sans âme croisera chaque jour des bateaux faillibles puisque armés par des femmes et des hommes. Le jour viendra alors où les défauts de compétences et d’expériences observés chez certaines nations navigantes se transposeront à la conception, la supervision et la maintenance des navires automatiques low-cost lancés en nombre pour réduire encore et toujours les coûts de transport. La boucle sera bouclée.

Les promoteurs du navire sans marin doivent avoir l’honnêteté de mettre en avant des arguments économiques mais ne peuvent décemment s’abriter derrière le facteur organisationnel et humain.

Accepterons-nous que 20 000 EVP naviguent sans présence humaine à bord ?

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