Facteurs Humains: La procédure : un impératif, pas une contrainte

par Jean-Pierre ClostermannResponsable formations FH ENSM

À bord, les procédures : 

  1. répondent à des exigences réglementaires,
  2. décrivent l’activité (exigence documentaire, système qualité),
  3. sécurisent l’activité (exigence de sécurité).

Les trois fonctions ci-dessus se recoupent partiellement, par exemple la procédure d’urgence satisfait aux trois exigences citées. La discipline « facteurs humains » s’intéressant à la sécurisation de l’activité, c’est sous cet angle que nous examinerons les procédures.

Dans ce cadre, elles ont pour fonction :

  1. de suppléer à l’insuffisance de ressources mentales (mémoire) de l’opérateur,
  2. de guider son travail pas à pas dans une tâche complexe (do-list),
  3. de repérer un oubli éventuel dans une séquence
  4. de tâches élémentaires connues (check-list),
  5. d’améliorer la réponse – fiabilité, qualité et rapidité – de l’opérateur quand un stress excessif dégrade sa performance (procédure d’urgence).
  6. de permettre une représentation mentale commune lors d’un travail d’équipe.
  7. de permettre la surveillance d’un processus par la détection d’écarts entre le résultat prévu par la procédure et le résultat produit par l’activité.

 

Cette liste n’est pas exhaustive, et on pourrait descendre davantage dans le niveau de détail. Le vocabulaire utilisé – suppléer, guider, améliorer, faciliter, permettre – nous fait sentir que la vocation de la procédure est d’aider le navigateur davantage que le contraindre. La procédure est une aide à la navigation, un amer remarquable qui permet de se recaler à intervalles réguliers.Le navigateur « doit utiliser tous les moyens à sa disposition… », et la procédure en fait partie. La procédure, tout comme l’amer, n’est pas exempte de défauts. De même que l’amer ne permet pas de se recaler dans toutes les situations (de nuit, le rocher ne se voit plus, dans la brume, la bouée disparaît…), la procédure ne peut répondre à TOUTES les situations rencontrées. Il ne viendrait pas à l’idée d’une commission d’enquête de blâmer le navigateur pour n’avoir pas utilisé un amer inutilisable.

Il en serait, espérons-le, de même pour la non-utilisation d’une procédure inadaptée. Tout comme l’éthique du navigateur lui fait utiliser les amers dans toute la mesure du possible pour autant qu’ils soient utilisables, elle lui fait suivre les procédures pour autant qu’elles donnent une réponse adaptée à la situation vécue.

Une procédure opérationnelle incontournable : le plan.

Il appartient donc au navigateur d’exercer son jugement pour déceler un écart éventuel entre ce que prescrit la procédure et ce que nécessite la situation. C’est exactement ce que dit la convention A960 qui régit l’activité des pilotes maritimes quand elle énonce :

Any pilot plan is a basic indication of preferred intention, and both the pilot and the master should be prepared to depart from it when circumstances so dictate.

Le pilot plan n’est que la simple indication de l’intention préférée, et le pilote comme le capitaine devraient être prêts à s’en écarter si les circonstances le nécessitent. Les procédures passage plan et pilot plan ne devraient pas être perçues comme des contraintes (mis à part la contrainte de faire le plan), mais comme une aide à la navigation. Il est impératif d’avoir un plan, mais pas de le suivre à tout prix au mépris du jugement du marin.

Exercer son jugement consomme des ressources, bien plus que d’appliquer sans discernement une procédure mal adaptée. Ceci devrait faire réfléchir les concepteurs des procédures, qui ne réalisent pas toujours la charge de travail qu’occasionne une procédure imparfaitement compréhensible, réalisable et correcte. Créer de toute pièce un ensemble de procédures pour atteindre une certification qualité sans les avoir fait auparavant tester et valider par les utilisateurs peut entraîner des problèmes de sécurité, car les procédures qualité, parfois, ne vont pas dans le sens de la sécurité :

Le 25 février 2009, le pilote conduisant le pétrolier Vallermosa dans le chenal d’accès à Southampton est informé que le terminal BP de Hamble n’a pas reçu le certificat d’origine de la cargaison, et que par conséquent il refuse la mise à quai du navire. Le VTS confirme et donne instruction au navire de faire demi-tour et de rejoindre le mouillage. Ce contre-ordre reçu dans une zone très resserrée où le demi-tour n’est pas possible fait monter la tension à la passerelle. Il en résultera un évitage mal calculé à l’entrée du port et le heurt de deux navires à quai.

Le rapport d’enquête met en cause la priorité donnée à une procédure administrative sur les risques potentiels que faisait courir au navire l’application de cette procédure et critique l’absence de risk assessment par le superintendant du terminal.

J’écrivais plus haut : « il est impératif d’avoir un plan ». A quoi sert donc le plan ?

Le plan, et en particulier la route tracée sur la carte, est la formalisation écrite du projet d’action du capitaine : Nous sommes ici, nous allons là, en passant par là. C’est l’étalon de comparaison auquel, tout au long de l’activité, on mesure les résultats obtenus. En faisant le point, l’officier de quart mesure immédiatement l’écart par rapport à la route, et peut corriger. Si la route n’est pas tracée, pas de mesure précise d’une correction à apporter, on navigue au jugé. C’est pour cela que le tracé de la route est impératif.

Quant à suivre A TOUT PRIX la route (ou la procédure), c’est une autre histoire. Les navigants ont tous un jour ou l’autre été en interaction avec un navire dont le chef de quart était atteint du « syndrome du trait rouge » : le navire ne dévie pas de sa route, même pour faire de l’anticollision, l’officier de quart (stressé) allant jusqu’à avouer à la VHF qu’il « n’a pas le droit de s’écarter de sa route ». Ce phénomène s’est accentué récemment avec la généralisation de la carte électronique qui permet de détecter facilement un écart d’une largeur de navire si on dilate suffisamment l’échelle.

Le plan a été conçu par anticipation, c’est une construction théorique. Le plan ne peut pas primer la réalité. Qu’il soit entaché d’erreur, ou qu’un impondérable soudain vienne le rendre caduc, il faut alors temporairement s’en écarter, et au besoin le modifier afin de l’adapter.

Pour résumer :

Avoir des procédures  est un impératif cognitif, elles aident l’opérateur à agir sur le réel sans faire d’erreur en fiabilisant son activité.

Si la procédure  n’est pas adaptée à la situation, il ne faut pas hésiter à s’en écarter temporairement .

C’est la réalité qui prime !

 C’est l’utilisateur qui teste, qui valide la procédure, la fait vivre et la modifie au fil des besoins.

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