Le Centre de Consultation Médicale Maritime : de Saint-Lys radio à la télémédecine du XXIe siècle

Vivre et travailler à bord d’un navire a toujours été une activité à haut risque, et la profession de marin la plus risquée du monde du travail : blessés, malades, morts à bord ont toujours été trop nombreux et encore aujourd’hui malgré les progrès en matière de prévention des accidents et des maladies.

Etre malade ou blessé sur un bateau, c’est se retrouver loin des professionnels de la santé auxquels tout un chacun peut normalement avoir recours à terre. Loin, et en véritable situation d’isolement, le marin malade ou blessé ne pouvait compter que sur les seules compétences et les seuls moyens du bord pour être soigné : en l’absence de médecin, sauf sur quelques rares paquebots en croisière ou certains bâtiments de la Royale, c’est donc autant par tradition que par nécessité que le capitaine du navire s’est retrouvé responsable des soins pour son équipage comme il est d’ailleurs « responsable de tout » à bord. Progressivement, les systèmes de télécommunication radio-maritime se sont développés, permettant un contact avec la terre : dés lors il fut possible de contacter un médecin et de prendre son avis pour prodiguer les soins. Le marin n’était plus isolé. Profitant de ces progrès des télécommunications, les services médicaux à distance se sont organisés, passant du simple conseil à un capitaine en difficulté à une véritable consultation médicale à distance : la Télémédecine était née.

Aujourd’hui la télémédecine maritime est officiellement reconnue comme le moyen d’apporter à toute personne malade ou blessée sur un navire, marin, passager ou plaisancier, les soins médicaux appropriés à son état. Le Centre de Consultation Médicale Maritime, au CHU de Toulouse, assure pour la France ce service de consultations et d’assistance télémédicale maritime.

Les origines de l’assistance médicale en mer  : Les soins à bord du navire isolé

Sans moyen de communiquer avec la terre, le marin était de fait en situation d’isolement, et le plus souvent pendant des périodes très longues : l’organisation du bord devait permettre de vivre, voire de survivre, de manière complètement autonome. La survenue d’un accident ou d’une maladie venait s’ajouter à la longue série des autres possibles événements de mer. Certes, à l’époque, même à terre la qualité des soins n’était pas du niveau de ceux dont nous pouvons bénéficier aujourd’hui. Mais dans ce milieu hostile, éloigné et isolé, tout problème de santé était susceptible de s’aggraver et de  conduire à une issue fatale avant l’arrivée au port. Prenant exemple sur la médecine militaire, les navires furent dotés de médicaments et de petit matériel médical. Mais à quoi pouvait servir la meilleure dotation médicale faute d’un médecin à bord pour faire un diagnostic et prescrire les soins. À défaut, le capitaine investi de la fonction de soignant devait être formé : des bases de connaissances médicales ont ainsi été enseignées dans les Hydro, Tuberculose, syphilis… les pathologies les plus fréquentes, sous forme de conférences médicales données par des médecins issus de la Marine Nationale. Conscients des limites d’un tel enseignement magistral, d’une durée tellement inférieure au long cursus de formation du médecin et sans contact préalable avec de vrais patients, à la présence d’un médecin à bord fut substituée le « Médecin de Papier » : petite encyclopédie médicale pratique à l’usage du capitaine au long cours… Il n’y avait pas d’alternative, mais, à la réflexion, prétendre soigner sans avoir appris le métier de médecin est aussi illusoire que de mettre un médecin à la barre d’un navire avec pour seul guide la documentation technique de la machine et l’ensemble des cours délivrés en quatre années d’Hydro. Même en temps normal cela parait improbable, mais que dire si le navire est dans la tempête ou dans une passe dangereuse…

l L’avènement des télécommunications radio-maritimes, ou la rupture de l’isolement

Avec l’apparition des télécommunications radiomaritimes, le navire, même éloigné, a pu établir un contact avec la terre : VHF, MF, à proximité relative des côtes grâce aux stations radiocôtières de Boulogne, Le Conquet… HF ou BLU décamétrique avec Saint-Lys radio quelle que soit la position du navire en mer, même depuis l’Atlantique Sud, l’Océan Indien. Les opérateurs de Saint-Lys faisaient leur maximum pour rendre la communication audible, mais le contact resta longtemps aléatoire, de qualité variable, fonction de la position du bateau, de l’heure. Qu’importe, dés lors le navire, même très éloigné, n’était plus isolé. Le lien avec l’armement, avec la famille pour ces navigants au long cours était désormais possible. L’opérateur de Saint-Lys, premier contact du bord et toujours présent, était celui avec qui parler, le confident, des liens amicaux s’établissant au fil des communications.

Saint-Lys radio a été installé dans la commune de Saint-Lys, petite commune située à quelque 25 km de Toulouse : situation géographique favorable à la réception et à la propagation de ces ondes courtes qui faisaient le tour du globe en zigzagant entre sol et ionosphère, mais aussi et surtout en zone libre dans cette période d’occupation de l’après guerre 39-40. La proximité de Toulouse et de son Hôpital, Purpan, construit dans cette même période, a permis à l’opérateur de Saint-Lys de demander un avis médical à un médecin lorsqu’il apprenait qu’un capitaine était en grande difficulté avec un malade grave à bord. Les échanges entre Saint-Lys et le navire se faisaient en graphie, en morse… et l’opérateur transcrivait le message au destinataire par télégramme ou téléphone. L’intérêt d’avoir un contact avec un médecin de Purpan fit installer une ligne téléphonique directe entre Saint-Lys et… l’Internat de l’hôpital : l’internat, c’est le lieu de rencontre, de repos des médecins, la cafeteria. Un cahier posé près d’une cabine téléphonique, c’était le plus souvent le personnel de cuisine qui décrochait et trouvait un interne de passage ou dans un service pour donner la réponse : le cahier permettait en cas de nouvel appel à un autre médecin de passage à l’internat d’assurer la suite des conseils. Puis la radio-téléphonie apparut et permit pour quelques bateaux un contact en phonie.

l Saint-Lys radio et le SAMU de Toulouse

1968, en pleine période des événements de ce mois de mai agité, le Professeur Louis Lareng, professeur d’Anesthésie-Réanimation et grand visionnaire, défend une idée révolutionnaire : pour sauver les blessés de la route les plus graves qui meurent en grand nombre (plus de12000 morts par an) avant d’arriver à l’hôpital, il faut que le médecin sorte hors les murs de l’hôpital pour les prendre en charge « au pied de l’arbre »: le principe du SAMU était né et le premier SAMU créé à Toulouse avec son N° d’appel, le 15. Pour décider des cas qui justifiaient l’intervention d’une équipe du SAMU, fut mise en place dans les années qui ont suivi la présence d’un médecin régulateur pour trier les appels médicaux urgents reçus par le 15. Dés lors il fut évident pour les opérateurs de Saint-Lys qu’il serait plus facile de solliciter le médecin régulateur du SAMU, médecin habitué à donner des avis par téléphone et plus disponible que les autres soignants de l’hôpital. Parallèlement s’est développé le service de radio-telex, toujours en HF : le telex du CHU était installé au SAMU et le poste téléphonique de la ligne directe de Saint-Lys radio transféré dans le bureau du médecin régulateur.

l 1983, création du CCMM, Centre de Consultation Médicale Maritime

Dés 1935, en Italie, une Fondation à laquelle participent des armateurs de divers pavillons met en place le premier centre radio-médical maritime, le Centro Internazional Radio Maritimo, le CIRM, qui travaille en liaison avec Roma-radio. En 1979, c’est en Espagne, sous l’égide de l’Instituto Social de la Marina qu’est créé le Centro Radio Medico Espagnol pour prêter assistance à l’importante flotte de pêche au large et de grande pêche. En France, l’Instruction Interministérielle du 29 avril 1983 reconnait officiellement le rôle joué depuis plusieurs années par les médecins du SAMU en créant en son sein le Centre de Consultation Médicale Maritime : le CCMM était né, permettant de remplacer le « médecin de papier » par une véritable consultation médicale à distance, et officiellement intégré dans le cadre plus large de l’organisation opérationnelle de l’aide médicale en mer, en étroite collaboration avec les CROSS (centre régional opérationnel de surveillance et de sauvetage), responsables des missions recherche et sauvetage (Search and Rescue – SAR) et avec certains SAMU du littoral chargés des aspects médicaux des opérations d’assistance médicale en mer (SAMU de coordination médicale maritime – SCMM). CCMM, CROSS et SCMM constituent depuis lors le trépied opérationnel de l’aide médicale en mer, l’Instruction de 1983 étant le garant d’une parfaite coordination entre ces trois partenaires pour une efficacité optimale du système.

L’assistance médicale en mer du XXIe siècle

L’évolution constante des technologies dans le domaine des télécommunications a permis progressivement de passer de la radio-télégraphie à la radio-téléphonie, puis avec Inmarsat à la téléphonie satellitaire et à la transmission de données. Aujourd’hui, la consultation télémédicale associe le dialogue téléphonique entre le responsable des soins à bord et le médecin du CCMM, et la transmission de photos numériques, d’un électrocardiogramme. Le médecin peut ainsi baser son diagnostic sur des éléments objectifs télétransmis en complément de la description téléphonique des symptômes recueillis par le capitaine.

Les objectifs

L’ensemble du système d’aide médicale en mer, dont la consultation télémédicale est le pivot, vise à apporter des soins de même qualité qu’à terre : en d’autres termes, toute pathologie qui aurait été prise en charge à terre par un médecin, de manière programmée (généraliste sur rendez-vous), ou en urgence (médecin de garde, service d’urgences), doit bénéficier à bord dans les mêmes délais d’une consultation médicale : consultation à l’escale si le délai est acceptable (24 à 48h pour une pathologie non urgente), téléconsultation dans le cas contraire et dans tous les cas d’urgence.

L’organisation

Le service de consultations télémédicales assuré par le CCMM s’intègre dans un dispositif plus large qui associe les CROSS pour l’organisation et la coordination des opérations SAR (Search And Rescue) en cas de nécessité d’évacuation du patient, et certains SAMU du littoral (SAMU de Coordination Médicale Maritime – SCMM) en charge des aspects médicaux de l’évacuation (mise à disposition d’une équipe médicale SMUR ou du service de Santé des Armées, d’une ambulance, préparation de l’accueil hospitalier).

Les textes réglementaires

Pour la France l’organisation opérationnelle de l’aide médicale en mer a été définie par l’Instruction interministérielle du 29 avril 1983 qui a créé le CCMM et précisé les procédures de coopération avec les autres partenaires, CROSS et SCMM. Une récente Instruction du Premier Ministre (29 août 2011) a permis d’actualiser les procédures d’aide médicale en mer au vu de l’expérience acquise en près de 30 ans de pratique. L’accès du marin embarqué aux soins a également été prévu par la Directive européenne 92/29 et la convention 164 de l’OIT, aujourd’hui convention consolidée du travail maritime. Depuis peu (2000), l’OMI a intégré officiellement l’assistance médicale en mer dans les missions SAR assurées par les MRCC et créé le nouveau concept de TMAS (TeleMedical Assistance Service) : le CCMM est le TMAS pour la France. Enfin, désormais le manuel IAMSAR (édition 2013) précise les procédures d’assistance médicale en mer.

Le CCMM en 2012

La consultation télémédicale maritime est assurée gratuitement : le CCMM est intégré au SAMU de Toulouse mais bénéficie de moyens dédiés à ses missions.

• Un médecin à l’activité dédiée CCMM assure une permanence de 8h00 à 18h00 du lundi au vendredi et le samedi matin de 8h00 à 13h00, pour tout type de téléconsultation, même non urgente : il est l’équivalent d’un cabinet de médecine générale, avec la possibilité d’accès à des avis spécialisés du CHU de Toulouse. L’équipe médicale qui assure cette permanence ainsi que les autres missions confiées au CCMM est composée de 9 médecins, tous urgentistes et à l’activité partagée avec la SAMU, le SMUR, l’accueil des urgences. Ces médecins doivent bénéficier d’une formation aux conditions de vie et de travail à bord des navires.

• La nuit, les week-ends, la permanence de réponse est assurée, mais comme à terre pour les seuls appels à caractère urgent, par l’un des trois médecins régulateurs du SAMU 31, voire par un médecin CCMM d’astreinte à domicile. Dans tous les cas, l’appel est réceptionné par un « permanencier » du SAMU31 (Assistant de régulation médicale) et transféré au médecin CCMM ou régulateur du SAMU.

Les procédures d’aide médicale en mer

Le CCMM peut être appelé par tout type de navire sans distinction de position en mer ou de pavillon. Les navires au large ou appelant le CCMM pour une consultation non urgente utilisent habituellement le téléphone satellitaire, Inmarsat, Irridium et transmettent régulièrement des photos ou électrocardiogrammes adressés par e-mail en complément de la consultation téléphonique. Les navires proches des côtes, ne disposant que de moyens radios, VHF ou MF, ou appelant pour une urgence contactent le CROSS (PAN PAN Médical) qui organise une conférence à 3 avec le CCMM. Un dossier de téléconsultation est saisi pour chaque patient, dossier actualisé au fil des appels et couvert par le secret médical. Le médecin du CCMM peut accéder en ligne au dossier médical des marins français saisi à l’occasion des visites périodiques d’aptitude par les médecins du Service de Santé des Gens de Mer (Esculape). Il dispose des listes officielles des dotations médicales embarquées en fonction de la évolution des programmes de formation..), de l’Organisme SECMAR au Secrétariat général de la Mer (évolution des procédures opérationnelles, travaux de l’OMI..). Des contacts réguliers avec les armements permettent d’évaluer les pratiques et de faire progresser les conditions de soins à bord. Une enquête récente de satisfaction menée auprès des appelants a permis de recueillir de nombreuses suggestions aux fins d’amélioration des pratiques que l’équipe du CCMM s’attache à concrétiser. catégorie du navire et du pavillon. 80% des patients peuvent ainsi être traités à bord, l’état du patient étant suivi le temps du voyage par des téléconsultations itératives. Dans tous les cas où le patient doit être débarqué à l’escale ou après déroutement du navire ou évacué par un moyen nautique ou hélico, une conférence à 3 entre CCMM, CROSS et SCMM permet une prise de décision opérationnelle conjointe. Des réunions périodiques entre les différents partenaires du réseau d’aide médicale en mer permettent une évaluation de la qualité du système.

Les actions de formation

Au-delà des capacités des systèmes de télécommunication, la qualité et la fiabilité de la téléconsultation sont surtout dépendantes de la « compétence médicale » du correspondant du médecin : sur les navires professionnels et en l’absence de médecin embarqué, le capitaine est « responsable des soins à bord ». Cette fonction peut être déléguée à l’un des officiers (second, lieutenant, chef…) sous réserve de la validation d’une formation à caractère médical (obligations STCW, avec recyclage tous les 5 ans) qui comprend différents modules : Hygiène – prévention, Gestes de premiers secours en équipe et avec matériel, Gestes de soins infirmiers (avec stage hospitalier pour la navigation au large), Recueil des symptômes, ainsi qu’un module d’une journée sur les procédures d’aide médicale en mer et de téléconsultation. Ce dernier module est assuré par un médecin exerçant au CCMM : en 2011, les médecins du CCMM ont assuré 105 journées de formation pour 1500 responsables des soins ou chargés des soins d’urgence. Ces actions de formation, outre l’acquisition des compétences requises permettent de fructueux échanges entre responsables des soins à bord et médecins CCMM et apparaissent aussi indispensables pour les uns que pour les autres.

Les actions de conseil

Le CCMM est officiellement reconnu comme conseiller médical du CROSS pour les opérations SAR, mais également auprès de la Direction des Affaires Maritimes, du Service de Santé des gens de Mer (mise à jour des dotations médicales,

L’évolution de l’activité

L’activité de téléconsultation du CCMM est en progression constante depuis plusieurs années (3648 consultations pour 1908 patients en 2011) : elle est sûrement le témoin d’une meilleure approche des problèmes de santé à bord par les personnels chargés des soins. La proportion importante (84%) du nombre de cas ayant pu être traités à bord sans déroutement du navire ni évacuation est le reflet d’un plus grand recours à la téléconsultation pour des patients relevant d’un médecin généraliste : en mer encore plus qu’à terre une prise en charge précoce de qualité est indispensable pour éviter une aggravation qui pourrait imposer une évacuation alors que le navire est hors de portée de tout moyen d’intervention et qui, dans tous les cas, est d’un coût démesuré par rapport à la pathologie initiale. Elle témoigne également de la confiance du monde maritime pour cette équipe de médecins qui, bien que physiquement éloignés du littoral, s’attachent à mettre leurs compétences au service de ces patients lointains.

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